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O que um prontuário odontológico deve conter?

A relação entre paciente e cirurgião dentista mudou bastante nas últimas décadas. Antes baseada na confiança, ganhou ares de relação de consumo, com o paciente se tornando um cliente de fato e adquirindo todos os direitos e deveres que o termo carrega. Se antes disso já era importante manter o prontuário do paciente atualizado, agora é imprescindível. Mas antes de entrar nesse assunto, vamos falar sobre o prontuário e si.

 

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O Código de Ética Odontológica, no art. 17, diz que “é obrigatória a elaboração e manutenção de forma legível e atualizada de prontuário e a sua conservação em arquivo próprio, seja de forma física ou virtual”. Mas o que vem a ser esse prontuário?

Em linhas gerais, ele é a reunião de todos os arquivos gerados durante o tratamento de um paciente. Para ajudar os dentistas, o Conselho Federal de Odontologia elaborou um documento que recomenda os principais documentos que devem estar presentes em um prontuário odontológico:

1. Ficha clínica

É o documento mais completo sobre o tratamento e que possui os seguintes itens: Identificação do profissional, identificação do paciente, anamnese, exame clínico, plano de tratamento, evolução e intercorrências do tratamento.

  • Identificação do profissional: o Código de Ética diz que é obrigatório conter o nome do profissional, a profissão (cirurgião-dentista) e o número do Conselho Regional correspondente em todos os materiais impressos;
  • Identificação do paciente: o CFO recomenda que, para suprir as obrigações legais, é preciso ter registrado o nome completo do paciente, número da carteira de identidade, Cadastro Individual de Contribuinte, data de nascimento, naturalidade, nacionalidade, estado civil, sexo e endereços pessoais e profissionais completos;
  • Anamnese: registro da história clínica do paciente até o momento do tratamento. A sugestão é que este documento contenha a queixa principal/motivo da visita do paciente, evolução da doença atual e o histórico médico/odontológico;
  • Exame clínico: consiste nos exames intra-oral e extra-oral, que permitem o “reconhecimento dos sinais e sintomas objetivos das alterações encontradas no campo bucomaxilo-facial e, ao mesmo tempo, deve conduzir o examinador à obtenção das informações gerais da saúde do paciente”;
  • Plano de tratamento: descrição detalhada dos procedimentos propostos, dos materiais a serem utilizados e elementos bucais envolvidos, podendo ou não ter os valores determinados para os tratamentos.
  • Evolução e intercorrência do tratamento: documento no qual são registrados todos os passos do tratamento e com a descrição precisa dos elementos dentários e faces coronárias ou regiões envolvidas e os materiais utilizados.

 

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2. Documentos suplementares

São aqueles documentos que podem ser elaborados durante o atendimento de um paciente, desde que a situação os requeiram. São eles: receitas, atestados, contrato de locação de serviços odontológicos e exames complementares.

  • Receitas: devem ser feitas de acordo com o papel receituário, impresso de acordo com as normas do disposto no Código de Ética e formuladas em consonância com determinações legais (Lei nº 5.991/73 e Decreto-lei 793/93).
  • Atestado: é constituído pelos seguintes elementos: o profissional competente para atestar e o paciente (ambos devidamente identificados), o fato odontológico e as consequências desse fato, sendo redigido, geralmente, no bloco de receituário.
  • Contrato de locação de serviços odontológicos: embora não seja obrigatório, o CFO recomenda que seja feito um contrato com termos que visam proteger tanto os pacientes quanto os profissionais.
  • Exames complementares: aqui podem ser colocadas radiografias e fotografias devidamente rotuladas, além de moldes e outros exames não contemplados até o momento.

Por tudo que foi mostrado até agora, pode-se observar que o prontuário é o mais completo registro sobre o tratamento de um paciente. Apesar disso, muitos dentistas não o preenchem ou fazem isso de forma incompleta. Além de ser uma base histórica sobre o que o paciente já fez, ele também possui validade legal que visa proteger o dentista responsável de qualquer problema judicial que possa surgir.

Por isso toda a importância do preenchimento correto desses materiais. Ele deve ser armazenado pelo próprio dentista e os estudos divergem com relação ao tempo de armazenamento, variando de 10 anos até a vida inteira do profissional.

O paciente pode ter acesso ao material sempre que ele solicitar, mas precisam ser tomados alguns cuidados. A recomendação é que ele não retire os documentos de seu armazenamento e receba apenas uma cópia deles.

Caso seja preciso retirar, é necessário fazer uma declaração se isentando da posse do material e confirmando que ele foi entregue para o paciente. Neste caso, observe o tempo mínimo de carência para processos legais, que costuma ser de 5 a 10 anos.

 

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